Paracetamol w ciąży – co wiemy o ryzyku dla dziecka?

W ostatnim czasie na kilku portalach internetowych pojawiły się błędne informacje dotyczące skutków stosowania paracetamolu w ciąży na zdrowie dzieci – a mianowicie zwiększenia ryzyka wystąpienia ADHD i autyzmu u dzieci, których matki będąc w ciąży stosowały paracetamol. Niestety, informacje podane w tych wpisach opierają się na błędnej interpretacji najnowszych naukowych doniesień i zwyczajnie wprowadzają w błąd.

Z prośbą o pomoc w wyjaśnienu tej sprawy zwróciłem się do mgr farm. Konrada Tuszyńskiego, który pełni funkcję twórcy i redaktora naukowego w Wydawnictwie Farmaceutycznym oraz dyrektora ds. naukowych grupy opieka.farm sp. z o.o.

mgr farm. Konrad Tuszyński

Oddaję Konradowi głos, bo zna się jak nikt na farmacji i na analizie badań naukowych.

***

Paracetamol w ciąży – co wiemy o ryzyku dla dziecka?

Witam czytelników Pana Tabletki. ? Poproszono mnie o wypowiedź na temat obaw, które zgłaszają ciężarne panie i młode mamy, dotyczące ostatnich doniesień medialnych związanych ze szkodliwością paracetamolu w ciąży.

Postaram się w prostych słowach wyjaśnić, jak rozumieć takie aktualności i co, w świetle wiarygodnych badań, można stosować w ciąży, aby leczenie było bezpieczne i skuteczne.

Skąd to całe zamieszanie o paracetamol i ciążę?

W 2014 roku świat obiegła informacja o wynikach badań amerykańskich badaczy, którzy analizowali związek między stosowaniem paracetamolu przez kobiety ciężarne, a występowaniem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD) u ich dzieci [1]. Choć sami autorzy podkreślali, że wyników tych nie można przenosić na praktykę, wzbudziły one spory niepokój u kobiet, które doszukiwały się przyczyn zaburzeń u swoich dzieci.

Dwa lata później ukazało się podobne badanie hiszpańskich badaczy dodatkowo oceniające wzrost ryzyka zaburzeń ze spektrum autyzmu [2], a całkiem niedawno, bo w październiku 2019 roku, opublikowano badanie, w którym oceniano związek stosowania paracetamolu w okresie okołoporodowym (mierzono stężenie paracetamolu w krwi pępowinowej), z występowaniem ADHD i spektrum autyzmu u dzieci po ok. 10 latach [3]. We wszystkich tych badaniach wykazano korelację (zaraz wyjaśnię, co to znaczy) miedzy częstością stosowania leku, a różnymi zaburzeniami zachowania u dzieci.

Biorąc pod uwagę to, że większość kobiet ciężarnych stosowała na pewnym etapie ciąży jakieś leki przeciwbólowe, wyniki mogą budzić niepokój. Pytacie więc nas, farmaceutów, dlaczego ulotki o tym nie ostrzegają, a lekarze nadal zalecają paracetamol w czasie ciąży, skoro ten lek “uszkadza układ nerwowy u dzieci” – jak informują niektóre media.

Żeby to zrozumieć, muszę wyjaśnić, jak w ogóle tworzone są wytyczne, które „obowiązują” lekarzy i farmaceutów.

***

Jeśli profesjonalnie zajmujesz się zdrowiem (jesteś farmaceutą, lekarzem, pielęgniarką itd.) to zapraszam do zapoznania się z pełną wersją tego materiału – wiedza dostępna po zalogowaniu na serwis www.opieka.farm:

•  Q&A: Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka?

***

Są różne rodzaje badań naukowych

Dla Państwa, czyli w większości dla osób niezwiązanych z medycyną, może nie być jasne, że różne badania, choć brzmią poważnie i prowadzone są przez światowe uniwersytety, dostarczają dowodów naukowych o bardzo zróżnicowanej wiarygodności.

Zasadniczo wyróżniamy:

1. przeglądy  systematyczne i metaanalizy badań – klinicznych i obserwacyjnych  – to takie badania, w których poddaje się krytycznej ocenie odpowiednio badania kliniczne i obserwacyjne,
2. badania  kliniczne (najbardziej wiarygodne), oceniające efekt działania danego leku porównując jego wpływ na grupę osób stosujących lek z grupą osób przyjmujących placebo (przy czym nikt nie wie,  co kto naprawdę przyjmuje – tabletkę cukru, a kto lek – dopiero na koniec karty są odkrywane),
3. badania  obserwacyjne (mniej wiarygodne, nie dostarczające silnych dowodów), oceniające najczęściej związek stosowania leku (narażenia na lek) z określonym efektem, zamierzonym lub ubocznym,
4. opisy pojedynczych przypadków (np. kiedy gdzieś, kiedyś komuś lek zaszkodził i to udokumentowano),
5. badania na zwierzętach (którym zazwyczaj podaje się wielokrotnie wyższe dawki leków, aby określić, czy mogą zaburzać rozwój płodu ssaka).

W zależności od tego, czy badanie, o którym czytacie w mediach, jest wyżej czy niżej na tej liście, będzie miało odpowiednio większe i mniejsze przełożenie na rekomendacje.

Oprócz tego, same badanie może mieć swoje ograniczenia i błędy metodologiczne, co jest bardzo częste i również przekłada się na to, czy lekarze będą brać je pod uwagę w swojej praktyce.

***

Jeśli profesjonalnie zajmujesz się zdrowiem (jesteś farmaceutą, lekarzem, pielęgniarką itd.) to zapraszam do zapoznania się z pełną wersją tego materiału – wiedza dostępna po zalogowaniu na serwis www.opieka.farm:

• Q&A: Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka?

***

Wróćmy do paracetamolu – czy faktycznie jest niebezpieczny w ciąży?

Teraz już mogę wyjaśnić, dlaczego mimo tych groźnie brzmiących doniesień, od lat paracetamol nadal jest uznawany za bezpieczny lek do stosowania w ciąży?

Wszystkie przytoczone wcześniej badania oceniające szkodliwość paracetamolu były badaniami obserwacyjnymi. Wykazały korelację, a więc współzależność między stosowaniem paracetamolu w ciąży, a niektórymi zaburzeniami. To co jest charakterystyczne dla takich badań to to, że nie wykazują związku przyczynowo-skutkowego!

Oznacza to, że w badaniach tych nie wykazano, aby to paracetamol powodował te zaburzenia, lecz jego przyjmowanie współwystępowało ze zwiększonym ryzykiem ich wystąpienia. A z jakiegoś powodu kobiety ten paracetamol stosowały! Całkiem możliwe więc, że sam powód, dla którego go przyjmowały (infekcja lub stan zapalny) był przyczyną późniejszych zaburzeń. Żadne z tych badań nie wyjaśniły tego związku, dlatego sami autorzy tych badań tłumaczą, że nie można ich przekładać na praktykę!

Ponadto FDA (poważana na całym świecie amerykańska agencja rejestracji leków) oceniała, że wyniki tych badań nie są przekonujące, sama metodologia badań miała liczne ograniczenia i nie ma podstaw do zmiany zaleceń dotyczących stosowania paracetamolu podczas ciąży – nadal uznając go za stosunkowo bezpieczny wybór przez wszystkie 3 trymestry[4].

Najnowszej publikacji (tej z końca 2019 r.) już teraz wytyka się wiele ograniczeń i błędów metodologicznych.

W tym badaniu wykazano, że przy wysokiej ekspozycji płodu na paracetamol w okresie okołoporodowym, prawdopodobieństwo zdiagnozowania ADHD w późniejszym życiu wzrasta 2,8 x, a w przypadku spektrum autyzmu 3,6 x.

Wątpliwości są następujące:

• W  badaniu zabrakło próby kontrolnej. Wbrew doniesieniom medialnym, nie porównano skutków stosowania paracetamolu z grupą niestosującą paracetamol, a jest to jeden z kluczowych warunków, by badanie było uznane za wiarygodne!
• W próbie aż 2/3 dzieci miało jakieś zaburzenia, a w rzeczywistości  nie są one przecież aż tak częste. Próba nie była więc reprezentatywna.
• Wszystkie kobiety stosowały paracetamol w okresie okołoporodowym, co też  nie jest normą i poddaje w wątpliwość dobór grupy [5].

Ponadto nie wiadomo, kiedy kobiety przyjmowały paracetamol. Czy przez całą ciążę? Czy jedynie tuż przed porodem? Sam pomiar z krwi pępowinowej (a to mierzono) nic nam o tym nie mówi [6].

Czy w takim razie można stosować paracetamol w ciąży?

Wszystkie te wyniki jak na razie nie są przekonujące na tyle, żeby zmieniać dotychczasowe zalecenia. To wyniki, które wskazują na potrzebę prowadzenia dalszych badań. Wnioski są więc ważne dla badaczy, ale nie dla praktyków.

Póki co, paracetamol pozostaje nadal najbezpieczniejszym doustnym lekiem przeciwbólowym do stosowania w czasie ciąży. Jak każdy lek, powinien być stosowany w najmniejszej skutecznej dawce i jedynie doraźnie. Najlepiej, w przypadku wyraźniej potrzeby zastosowania leku, doradzić się farmaceuty co do bezpiecznego dawkowania. Jeśli natomiast istnieje potrzeba jego stosowania w sposób przewlekły, powinno to być skonsultowane z ginekologiem.

Zauważcie, że w tym artykule omówiłem tylko ryzyko wystąpienia autyzmu i ADHD, a są dostępne także wiarygodne badania na temat innych potencjalnych zaburzeń. Na przykład jeden przegląd systematyczny (czyli to bardziej wiarygodne badanie oceniające inne badania – z początku naszej listy) wykazał większe ryzyko astmy dziecięcej, jeśli matka przyjmowała przewlekle paracetamol – choć nadal nie były to wystarczająco wiarygodne wyniki, aby ostrzegać o tym pacjentki [7].

Alternatywa do paracetamolu

Z doustnych leków przeciwbólowych bezpieczną alternatywą jest jedynie ibuprofen, ale ten nie może być stosowany w 1. trymestrze (z uwagi na ryzyko poronienia) oraz w 3. trymestrze (z powodu ryzyka tzw. przedwczesnego zamknięcia przewodu Botalla). Może być więc stosowany jedynie w 2. trymestrze, ale nadal nie jest to lek bezpieczniejszy od paracetamolu.

Tak naprawdę alternatywa będzie zależeć od wskazania. Istnieją różne niefarmakologiczne metody leczenia różnych schorzeń – ale to temat na osobny artykuł.

Warto pamiętać, ze paracetamol jest lekiem działającym jedynie objawowo. Nawet w przypadku gorączki (w przebiegu przeziębienia lub grypy) jego przyjmowanie jest opcjonalne. W badaniach obserwacyjnych obejmujących duże grupy kobiet wykazano, że wysoka gorączka nie wpływa negatywnie na ciążę [8,9]. Podobnie gorączka, nawet nieleczona, nie jest w stanie „uszkodzić mózgu”, czy wywołać trwałych zmian u samej matki – wbrew powszechnym obawom jest objawem samoograniczającym się i nie zagrażającym życiu.

Jeśli chcecie wiedzieć więcej…

Przygotowałem także wpis dla profesjonalistów na powyższy temat – jeśli ktoś z Was jest taką osobą i chce wiedzieć więcej, zapraszam do zapoznania się z nim:

• wiedza dostępna po zalogowaniu na serwis www.opieka.farm – Q&A: Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka?

Warto wiedzieć też, że paracetamol (podobnie jak wiele innych leków przeciwbólowych) może być stosowany w czasie karmienia piersią. Mam przyjemność być redaktorem naukowym podręcznika pt. Leki i karmienie piersią, który może Was zainteresować:

• podręcznik Leki i karmienie piersią – kliknij i dowiedz się więcej  

Q&A – paractamol w ciąży a ryzyko ADHA i autyzmu

Na prośbę Pana Tabletki odpowiadam też na kilka Waszych pytań, które pojawiły się „na gorąco” po przeczytaniu doniesień medialnych:

1. Moje dziecko już się urodziło i ma 9 m.c./2 lata/12 lat – czy jeśli w ciąży kilka razy stosowałam paracetamol to ciągle grozi mu autyzm i ADHD?

mgr farm. Konrad Tuszyński: Jest to bardzo mało prawdopodobne, aby kilka dawek wiązało się ze wzrostem ryzyka wystąpienia tych zaburzeń, zgodnie z powyższym artykułem.

***

2. Skoro paracetamol powoduje autyzm i ADHD – to który lek przeciwbólowy podczas ciąży będzie bezpieczniejszy?

K.T.: Paracetamol to najbezpieczniejszy doustny lek do stosowania w czasie ciąży i powinien być preferowanym wyborem.

***

3. Ile paracetamolu stanowi dawkę, która powoduje ADHD i autyzm u dzieci?

K.T.: Nie ma badań, które pozwoliłyby ustalić bezpieczną dawkę, ale najrozsądniej stosować najmniejszą skuteczną dawkę i jedynie doraźnie. Na pewno nie należy stosować paracetamolu „profilaktycznie” np. aby trzymać „gorączkę w ryzach”.

***

4. Jak duże jest to ryzyko, o którym mówi się w artykułach na różnych portalach?

K.T.:  Ryzyko jest niepotwierdzone i nie ustalono jeszcze, czy istnieje związek przyczynowo-skutkowy między stosowaniem paracetamolu, a występowaniem zaburzeń.

***

5. Dlaczego nie podano tej informacji wcześniej? Czy koncerny farmaceutyczne chcą, żeby rodziły się chore dzieci?

K.T.:  Koncerny obawiają się pozwów, dlatego gdy rozwiniemy ulotkę jakiegokolwiek leku, zobaczymy obszerną listę nawet bardzo rzadkich efektów ubocznych. Jak widać aktualne doniesienia nie są nawet na tyle wiarygodne, żeby producenci musieli aktualizować ulotki do leków.

***

6. Jeśli moje dziecko jest autystyczne – a w ciąży brałam paracetamol – czy mogę pozwać producentów tych leków za spowodowanie choroby mojego dziecka?

To już pytanie do prawnika. ?

***

Wpis autorstwa:

mgr farm. Konrad Tuszyński

Dyrektor ds. naukowych opieka.farm sp. z o.o., twórca i redaktor naukowy Wydawnictwa Farmaceutycznego

***

***

Jeśli profesjonalnie zajmujesz się zdrowiem (jesteś farmaceutą, lekarzem, pielęgniarką itd.) to zapraszam do zapoznania się z pełną wersją tego materiału – wiedza dostępna po zalogowaniu na serwis www.opieka.farm:

Q&A: Czy stosowanie paracetamolu w ciąży faktycznie powoduje autyzm i ADHD u dziecka?

***

A które leki zawierają paracetamol? Odsyłam na zaprzyjaźniony serwis KML.pl

Piśmiennictwo:

1. Liew     Z, Ritz B, Rebordosa C, Lee PC, Olsen J.     Acetaminophen use during pregnancy, behavioral problems, and     hyperkinetic disorders. JAMA Pediatry     2014;168:313-20.
2. Avella-Garcia     CB, Julvez J, Fortuny J, et al. Acetaminophen     use in pregnancy and neurodevelopment: attention function and autism     spectrum symptoms. International     Journal of Epidemiology. 28.06. 2016
3. Ji     Y, Azuine RE, Zhang Y, et al. Association     of Cord Plasma Biomarkers of In Utero Acetaminophen Exposure With     Risk of Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder and Autism Spectrum     Disorder in Childhood. JAMA     Psychiatry. 30.10.2019.
4. Agencja     ds. Żywności     i Leków: FDA     Drug Safety Communication: FDA has reviewed possible risks of pain     medicine use during pregnancy. Ostatnia     aktualizacja: 01.19.2016. [dostęp: 16.11.2019]
5. NHS:     No clear evidence that paracetamol in     pregnancy is ‘linked to autism and ADHD’. 31.10.2019
6. Scimex     (the Science Media Exchange): EXPERT     REACTION: Is paracetamol during pregnancy linked to ADHD and autism?     31.10.2019 [dostęp:     16.11.2019]
7. Eyers     S, Weatherall M, Jefferies S, Beasley R: Paracetamol     in pregnancy and the risk of wheezing in offspring: a systematic     review and meta‐analysis.     Clinical & Experimental Allergy,     2011 (41) 482–489.
8. Andersen     AM, Vastrup P, Wohlfahrt J, Andersen PK, Olsen J, Melbye M. Fever     in pregnancy and risk of fetal death: a cohort study.     Lancet. 2002 Nov 16;360(9345):1552–6.
9. Sass     L, Urhoj SK, Kjærgaard J, Dreier JW, Strandberg-Larsen K, Nybo     Andersen A-M. Fever in pregnancy and     the risk of congenital malformations: a cohort study. BMC     Pregnancy and Childbirth. 2017;17:413

O autorze

Marcin Korczyk

mgr farm. Marcin Korczyk - farmaceuta praktyk, twórca internetowy, key opinion leader, autor książki "Odporność. Czy Twoje dziecko może nie chorować?"
Absolwent Uniwersytetu Jagiellońskiego na wydziale farmaceutycznym. Po studiach pracował w aptece całodobowej w Nowym Sączu - i w trakcie pracy rozpoczął tworzenie bloga www.pantabletka.pl - zapisując odpowiedzi na najczęściej zadawane przez pacjentów pytania.

Od czasu złożenia bloga w 2015 roku - do dziś - blog stał się jednym z najbardziej rozpoznawalnych i opiniotwórczych portali z wiedzą o racjonalnym stosowaniu leków i suplementacji.